202 년 월 – 급여제공 일정표(계획/실행)
수급자 성명												수급자 생년월일									서비스내용
급 여 종 류				장애인활동지원								활동지원 인력명									신체 ( ) 사회 ( ) 가사 ( ) 기타 ( )
구분	일					월				화					수			목		금				토
1 주 차	일		시간			일		시간		일			시간		일	시간		일	시간	일		시간		일	시간
	(휴게 - )					(휴게 - )				(휴게 - )					(휴게 - )			(휴게 - )		(휴게 - )				(휴게 - )
2 주 차	일		시간			일		시간		일			시간		일	시간		일	시간	일		시간		일	시간
	(휴게 - )					(휴게 - )				(휴게 - )					(휴게 - )			(휴게 - )		(휴게 - )				(휴게 - )
3 주 차	일		시간			일		시간		일			시간		일	시간		일	시간	일		시간		일	시간
	(휴게 - )					(휴게 - )				(휴게 - )					(휴게 - )			(휴게 - )		(휴게 - )				(휴게 - )
4 주 차	일		시간			일		시간		일			시간		일	시간		일	시간	일		시간		일	시간
	(휴게 - )					(휴게 - )				(휴게 - )					(휴게 - )			(휴게 - )		(휴게 - )				(휴게 - )
5 주 차	일		시간			일		시간		일				시간	일	시간		일	시간	총근로예정시간
																								예시 09:00~12:00
																				복지부 시간
	(휴게 - )					(휴게 - )				(휴게 - )					(휴게 - )			(휴게 - )		도추가 시간				(휴게 12:00 - 13:00 )
																				시추가 시간				13:00~18:00
이중근로 시 작성요망										제공기관 명 :
※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년) ※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성하여 센터로 제출. ※ 개정 근로기준법 (제54조)에 따라 장애인활동지원사에게 4시간 근로중 30분, 8시간 근로중 1시간 휴게시간부여 의무(18.7.1시행) ※ 주1회 휴무 필수, 일정표 변경시 사유서 작성이 필요하므로 사전 연락 요망.
									202 년 월 일
											제 공 기 관 담당자 : (서명 또는 인)
											수 급 자 (보호자 ) : (서명 또는 인)

구분		세부내용
신체활동	개인위생 관리	목욕 도움(목욕 준비, 몸 씻기 보조 등), 구강 관리(양치질 도움, 틀니 손질 등), 세면 도움(세면 준비, 세면 보조 등), 배설 도움(배뇨 도움, 화장실 이동 보조 등), 옷 갈아입히기(의복 준비, 속옷 갈아입히기 등)
	신체기능 유지·증진	체위 변경(체위 변경 도움, 일어나 앉기 도움 등), 신체기능의 증진[관절오그라듦(關節拘縮) 예방활동, 기구사용운동 보조 등]
	식사 도움	식사 차리기, 식사 보조, 구토물 정리 등
	실내 이동 도움	실내에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안 내 걷기 도움 등
가사활동	청소 및 주변 정돈	수급자가 주로 거주하는 장소(방, 거실) 및 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 내부 정리, 이부자리 정돈, 화장대·책장 정리, 옷장·서랍장 등 정리 등
	세탁	수급자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등의 세탁 및 삶기 등
	취사	식재료 준비, 밥 짓기, 국·반찬 만들기, 식탁 청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물 쓰레기 분리수거 등
사회활동지원	등하교 및 출퇴근 지원	출퇴근 및 등하교 보조(부축, 동행 포함), 직장이나 학교 등에서 식사 및 화장실 이용 보조 등 신체활동지원
	외출 시 동행	산책, 물품 구매, 종교 활동, 복지시설 이용, 은행·관공서·병원 등 방문 및 귀가 시 부축 또는 동행, 외출 시의 신체활동지원
그 밖의 제공서비스		생활상의 문제 상담 및 의사소통 도움 등 위에 열거되지 않은 서비스 내용 기록

위드온 장애인활동지원기관